×××人民法院賠償
決定書
(供人民法院作為賠償義務機關用)
(××××)××法賠字第××號
賠償請求人……(姓名、住址等基本情況)。
(如是法人或其他組織的,應寫明:賠償請求人名稱、地址;法定表人姓名、職務;委託代理人姓名、地址)
賠償請求人……(姓名或名稱)於××××年××月××日以……(申請賠償的案由)向本案……(申請賠償的具體要求)。
本院查明:……(敘述侵權事實和應予賠償或者不予賠償的事實,以及認定的證據)。
本院認為,……(決定賠償或者不予賠償的理由)。根據《中華人民共和國國家賠償法》第××條之規定,決定如下:
(根據不同情況分別適用以下決定主文)
(一)決定賠償主文
……(寫明賠償請示人姓名或名稱、賠償方式及賠償數額)。
(二)決定不予賠償主文
對……(賠償請示人姓名或名稱)以……(申請事項)的申請予以駁回,不予賠償。
如對本決定有異議,可在收到本決定之日起三十日內向××××人民法院賠償委員會
申請作出賠償決定。
××××年××月××日
(院印)
(送達本決定應使用送達回證)
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