×××人民法院賠償
決定書
（供人民法院作為賠償義務機關用）
（××××）××法賠字第××號
賠償請求人……（姓名、住址等基本情況）。
（如是法人或其他組織的，應寫明：賠償請求人名稱、地址；法定表人姓名、職務；委託代理人姓名、地址）
賠償請求人……（姓名或名稱）於××××年××月××日以……（申請賠償的案由）向本案……（申請賠償的具體要求）。
本院查明：……（敘述侵權事實和應予賠償或者不予賠償的事實，以及認定的證據）。
本院認為，……（決定賠償或者不予賠償的理由）。根據《中華人民共和國國家賠償法》第××條之規定，決定如下：
（根據不同情況分別適用以下決定主文）
（一）決定賠償主文
……（寫明賠償請示人姓名或名稱、賠償方式及賠償數額）。
（二）決定不予賠償主文
對……（賠償請示人姓名或名稱）以……（申請事項）的申請予以駁回，不予賠償。
如對本決定有異議，可在收到本決定之日起三十日內向××××人民法院賠償委員會
申請作出賠償決定。
××××年××月××日
（院印）
（送達本決定應使用送達回證）
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