聲明書（委託書）公證書

　　ХХХ聲明書（委託書）公證書

　　（）ХХ字第ХХ號

　　茲證明ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ號）於ХХ年Х月Х日來到我處[或在ХХХХ（地點名稱）]，在我的面前，在前面的ХХХ聲明書（委託書）上簽名（或蓋章）。

　　中華人民共和國ХХ省ХХ市（縣）公證處

　　公證員（簽名）

　　ХХ年Х月Х日

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