（××××）××法委賠字第××號
××××（賠償請求人姓名或名稱）：
你（或你單位）因……（申請賠償的案由）申請……（賠償義務機關名稱）賠償一案，……（寫明不服××××機關×字×第號決定，或者向××××賠償義務機關申請，××××逾期未作決定，或者向××××複議機關申請複議，複議機關逾期未作出決定等情況）向本院賠償委員會申請作出賠償決定，經審查，你（或你單位）的早請符合法定立案條件，本院賠償委員會決定立案審理。（如有事項需通知當事人，寫明“現將有關事項通知如下：”）
××××年××月××日
（院印）
×××人民法院賠償委員會受理案件通知書（供通知賠償請求人用） 標籤：為人民服務