2.平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看並處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，並加以註明。
3.新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，並加以註明。
4.重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5.各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附於本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存於本院住院病歷中。
（四）出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，並及時報病案室登記備案。
（五）加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，複印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人複印。
（六）依據《省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規定，建立科室及個人病曆書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
十一、值班與交接班制度
（一）病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。
（二）病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關於值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。
（三）對於急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，並註明日期和時間。
（四）值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，並作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫政（務）科。
（五）一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯繫方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯繫方式，接到請求電話時應立即前往。
（六）值班醫師不能"一崗雙責",如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。
（七）每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，並向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。
十二、臨床用血管理制度
根據《中華人民共和國獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法》，特制定臨床用血審核制度。
（一）血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。
（二）臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。
（三）輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執行。
（四）輸血申請應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核准簽字，連同受血者血樣於預定輸血日期前送交輸血科備血。
（五）臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續，需經輸血科醫師會診，由科室主任簽名后報醫務部批准（急診用血除外）。急診用血事後應當按照以上要求補辦手續。
（六）決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，徵得患者或家屬的同意，並在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務部或片區院長同意備案並記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，時間內報醫部處審批，時間外報總值班，必須由當班醫生及醫務部或總值班簽名，醫務部及總值班備案。
（七）配血合格后，由醫護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字後方可發出。
（八）輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標籤各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應儘快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前後用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。
（九）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：
1.核對用血申請單、血袋標籤、交叉配血試驗記錄；
2.核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存於冰箱中的受血者與供血者血樣、新採集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；
3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿遊離血紅蛋白含量；
4.立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿遊離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗並檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；
5.如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；
6.儘早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；
7.必要時，溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含量。
（十）輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，並逐項填寫患者輸血不良反應回報單，並返還輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務部備案。
（十一）輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，並將血袋送回輸血科至少保存一天。
十三、會診制度
（一）醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應註明時間（具體到分鐘）。
（三）科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重併發症病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。
（四）科間會診：患者病情超出本科專業範圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。
（五）全院會診：病情疑難複雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫政（務）科同意或由醫政（務）科指定並決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫政（務）科長原則上應該參加並作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，並將會診意見摘要記入病程記錄。
醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫政（務）科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。
（六）院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。
十四、醫療技術准入制度
（一）新技術應按國家有關規定辦理相關手續後方可實施。
（二）實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱並簽字同意后報醫政（務）科。
（三）醫政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批准後方可開展實施。
（四）新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，並應履行相應告知義務。
（五）新業務、新技術實施過程中由醫政（務）科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。
（六）新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，並向醫政（務）科提交總結報告，醫政（務）科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。
（七）科室主任應直接參与新業務、新技術的開展，並作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。
十五、醫患溝通制度
（一）醫患溝通的時間
1.院前溝通：門診醫師在接診患者時，應根據患者的既往史、現病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，並徵求患者的意見，爭取患者對各種醫療處置的理解。必要時，應將溝通內容記錄在門診病志上。
2.入院時溝通：病房接診醫師在接收患者入院時，應根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內即與患者或家屬進行疾病溝通。
3.入院后溝通：醫護人員在患者入院2天內必須與患者進行溝通。醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。
4.住院期間溝通：內容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發生欠費且影響患者治療或急危重症患者及時溝通等。
5.出院時溝通：患者出院時，醫護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫矚及出院后注意事項以及是否定期隨診等內容。
（二）醫患溝通的內容
1.診療方案的溝通：（1）既往史、現病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，並說明利弊以供選擇；（8）初期預后判斷等。
2.診療過程的溝通：醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重後果、藥物不良反應、醫療藥費情況等，並聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。
3.機體狀態綜合評估：根據患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態進行綜合評估，推斷疾病轉歸及預后。
（三）溝通方式及地點
患者住院期間，責任醫師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重後果、藥物不良反應、醫療費用等情況進行經常性的溝通，並將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。
1.床旁溝通：首次溝通是在責任醫師接診患者查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，並將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內，向患者介紹醫院及科室概況和住院須知，並記在護理記錄上。
2.分級溝通：溝通時根據患者病情的輕重、複雜程度以及預后的好差，由不同級別的醫護人員溝通。如已經發生或發生糾紛的苗頭，要重點溝通。
對於普通疾病患者，應由住院醫師在查房時與患者或家屬進行溝通；
對於疑難、危重患者，由科主任、主治醫師、住院醫師和護士共同與家屬進行溝通；
對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任提出，院長會診，由科主任共同與患者溝通，並將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，徵得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情報辦公室，組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫療協議書。
3.集中溝通：對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由科主任、護士長、住院醫師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發生、發展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現的情況等，回答患者及家屬的提問。
4.出院訪視溝通：對已出院的患者，醫護人員採取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。了解病人出院后的恢復情況和對出院後用葯、休息等情況的康復指導，延伸關懷服務。
（四）醫患溝通的方法
1.溝通方法：
預防為主的溝通：在醫療活動過程中，如發現可能出現問題苗頭的病人，應立即將其作為重點溝通對象。在交班時將可能出現問題的患者和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫護人員做到心中有數。
變換溝通者：如責任醫師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫務人員或上級醫師、科主任與其進行溝通。
書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫療行為的、或一些特殊的患者，應採用書面形式進行溝通。
集體溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫師或與上級醫師一同集體溝通。
協調統一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫護之間要統一認識後由上級醫師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產生不信任和疑慮的心理。
實物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或實物標本對照講解，增加患者或家屬感官認識。
2.溝通技巧：
一個技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣洩和傾訴，對患者的病情儘可能作出準確解釋。
二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握患者醫療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。
三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。
四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞彙；避免強求對方立即接受醫生的意見和事實。
（五）溝通記錄格式及要求
每次溝通都應在病歷中有詳細的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內容有時間、地點，參加的醫護人員及患者或家屬姓名，以及實際內容、結果，在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見並簽名，最後由參加溝通的醫護人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實質內容的溝通記錄。
十六、轉院轉科制度
（一）醫院因限於技術和設備條件，對不能診治的患者，由科室討論或由科主任提出，經醫教科報請院長或主管業務副院長批准，提前與轉入醫院聯繫，徵得同意方可轉院。
（二）患者轉院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定后危險過後，再行轉院。較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉入時，應將病歷摘要隨病員轉去。
（三）患者轉科須轉入科會診同意。轉科前，有經治醫師開轉科醫囑，並寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯繫的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。轉入科寫轉入記錄，並通知住院處和營養科。
（四）轉院轉科記錄、具體要求、轉科內容應包括：
1.一般項目，轉科日期、姓名、年齡、入院日期和診斷。
2.本科診療簡要情況。
3.轉科理由：包括新情況的發生和發展，會診意見，轉出理由以及提請轉入科注意的事項等。
4.轉科診斷及醫師簽名。
附件：
複合傷病人首診處理流程
一、傷員進入急診室，實行首診負責制，首診醫師進行快速、全面的初步評估。
二、根據評估結果，進行初期搶救，包括通氣、輸液抗休克、心肺腦復蘇、控制出血、確定性手術治療等措施。
三、初步控制窒息、休克、大出血后藉助病史採集、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查做進一步評估，同時首診醫師完成急診病曆書寫。
四、進一步評估后，進行多發傷的再估計，包括動態觀察，發現隱蔽的深部損傷、繼發性損傷、併發症，如十二指腸破裂、胰腺損傷、隱形出血、繼發顱內、胸內、腹內出血等。
五、根據多發傷的再估計，請相關科室會診，首診醫師向會診醫師介紹病情，會診醫師做出進一步診斷，按傷情嚴重程度，進行相應的手術及對症治療。
六、除留觀者外，傷員轉入相關科室病房動態觀察治療，急診病歷等相關記錄交付轉入科室。
醫療核心制度 標籤：三項制度