（一）凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。
（二）會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，儘早明確診斷，提出治療方案。
（三）主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。
（四）主管醫師應作好書面記錄，並將討論結果記錄於疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄於病程記錄中。
六、死亡病例討論制度
（一）病人死亡后，必須在死亡后一周內進行死亡病例討論。
（二）涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時內完成死亡病例討論。須屍檢的病例，待病理報告後進行，但不遲於2周。
（三）參加死亡病例討論的人員由科室負責人根據情況決定。
（四）死亡病例討論程序：1.討論前經治醫師必須完成死亡記錄。2.討論時經治醫師彙報病情摘要、治療經過、死亡原因。3.討論內容應包括：（1）診斷；（2）治療；（3）死亡原因；（4）應吸取的經驗教訓。
（六）死亡討論記錄：1.各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。2.死亡討論記錄本應指定專人保管，未經主管院長或醫務科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3.經治醫師根據討論發言內容進行綜合整理，經科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。
七、危重病人搶救制度
（一）制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規範，並建立定期培訓考核制度。
（二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政（務）科或院領導參加組織。
（三）主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危並簽字。
（四）在搶救危重症時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須複述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，並加以說明。
（五）搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行"五定",即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。
八、手術分級及分類管理與審批制度
（一）手術分類
根據手術過程的複雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：
1.四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。
2.三類手術：手術過程不複雜，手術技術難度不大的各種中等手術；
3.二類手術：手術過程較複雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；
4.一類手術：手術過程複雜，手術技術難度大的各種手術。
（二）手術醫師分級
所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。
1.住院醫師
2.主治醫師
3.副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。（2）高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。
4.主任醫師
（三）各級醫師手術範圍
1.住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展並熟練掌握四類手術。
2.主治醫師：熟練掌握三、四類手術，並在上級醫師指導下，逐步開展二類手術。
3.低年資副主任醫師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展一類手術。
4.高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。
5.主任醫師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。
（四）術審批權限
1.正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。
2.特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫政（務）科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，並及時向上級醫師和總值班彙報，不得延誤搶救時機。
（1）手術可能導致毀容或致殘的；
（2）同一患者因併發症需再次手術的；
（3）高風險手術；
（4）本單位新開展的手術；
（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；
（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、台同胞，特殊人士等
（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。
九、查對制度
（一）臨床科室
1.開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。
2.執行醫囑時要進行"三查七對":操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。
3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標籤、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4.給葯前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限葯時要經過反覆核對；靜脈給葯要注意有無變質，瓶口有無鬆動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5.輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度——六、查對制度）確保輸血安全。
（二）手術室
1.接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。
2.手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、醫學專用方法及醫學專用用藥。
3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。
4.手術取下的標本，應由巡迴護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。
（三）藥房
1.配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。
2.發葯時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標籤（葯袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，並交代用法及注意事項。
（四）血庫
1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽",一人工作時要重做一次。
2.發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。
（五）檢驗科
1.採取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
2.收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。
3.檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。
4.檢驗后，查對目的、結果。
5.發報告時，查對科別、病房。
（六）病理科
1.收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。
2.製片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。
3.診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
4.發報告時，查對單位。
（七）放射線科
1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
2.治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
3.發報告時，查對科別、病房。
（八）理療科及針灸室
1.各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
2.低頻治療時，並查對極性、電流量、次數。
3.高頻治療時，並檢查體表、體內有無金屬異常。
4.針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。
（九）（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）
1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。
2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
3.發報告時查對科別、病房。
其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。
十、病曆書寫與管理制度
（一）建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院"四級"病歷質量控制體系並定期開展工作。
四級病歷質量監控體系：
1.一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。
2.二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，並把病曆書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。
3.三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4.四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。
（二）貫徹執行衛生部《病曆書寫基本規範（試行）》（衛醫發〔2002〕190號）、《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發〔2002〕193號）及我省《醫療文書規範與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病曆書寫知識及技能培訓。
（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。
1.病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產後）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、醫學專用前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。
醫療核心制度 標籤：三項制度