細微之處見精神
——北大醫院分娩鎮痛學習感想
孫丙亮
作為一個來自二級醫院的進修醫學專用醫生，我很榮幸參與了北大醫院醫學專用科開展的分娩鎮痛工作。
在開始獨立值班之前，雖然通過理論學習我對分娩鎮痛已經有所了解，但由於我所在的醫院並沒有開展這項業務，一想到要獨立完成工作，心裡難免有些許的忐忑。入科第一天，住院總醫師徐婧就為我們作了入科培訓。她還給我們每個人都微信分享了一個PPT文件，圖文並茂地解釋了進行分娩鎮痛時，應當做到的，需要注意的，以及力求避免的各項事宜。由於我馬上就需要獨立進行分娩鎮痛工作，值班的武海崟大夫當天就帶我熟悉了產房的結構和配置，並帶我進行了一次實際操作。北大醫學專用人的業務素養、帶教能力以及對細節的把握，也從這一傳一帶中給我留下了極其深刻的印象。
都說細節決定成敗，當我真正身處在這樣一個對細節要求近乎嚴苛的環境之中 時，才對這句話有了切身體會。我本身性格是很隨意的，過去對於消毒、局麻、入針的角度與間隙、虹吸實驗的進行、硬膜外導管置入的深度、注葯過程的操作、導管的固定、自控泵的機械檢查之類的問題總是感覺差不多就行了。而在北大醫院的學習，徹底改變了我的工作態度。
在隨後4個月中，我共計完成了98例產婦的分娩鎮痛工作。期間遇到了以下問題：1、硬膜外導管置入血管，2、產婦因胎兒窘迫，宮內感染而急診剖腹產， 3、鎮痛效果不好，4、自控泵故障，5、產婦產程過快擺體位過程中分娩，6、下肢麻木，7、因急診手術而沒有時間去做，8、硬膜外導管固定不好。另外，我還參與了硬膜外穿刺針刺破蛛網膜下腔的病例討論與分析，見證了北醫醫學專用人嚴謹的工作作風、實事求是的工作態度和對待青年醫師的嚴格要求。
問題來了，需要怎麼去解決呢？我自己總結出了以下幾點：1,選擇正確的穿刺點是硬膜外穿刺成功的關鍵。儘管教科書上已經寫的很明確，尋找年輕產婦的腰椎間隙因為韌帶的拉伸也並不比普通病人的困難，但是仍然有很多後背肥胖或者體位不太配合的產婦讓我很困惑。我自己的方法是用自己兩個拇指指甲相對，用兩個拇指的指尖抵住產婦的腰椎大概位置，然後上下滑動來感覺上下兩節腰椎的棘突，這樣定位好一個間隙，順便定位好上下兩個間隙備用，然後就可以進行穿刺了。2,關於穿刺前的消毒。我所在的醫院是用碘伏消毒三次，而北大醫院使用的是碘酒加酒精，根據最新消毒指南，又改成了2%葡萄糖酸氯已定消毒劑。曲元老師曾說：硬膜外穿刺是一個很神聖的事情，消毒工作一定要做好。我們過去使用的碘伏，消毒效果不如北大醫院的好，並且由於產婦後背出汗較多，碘伏揮發不好，固定硬膜外導管的時候會打滑，而固定的膠布也容易脫落導致導管的脫出。碘酒加酒精消毒效果可靠，但如果脫碘不完善則容易灼傷皮膚。3、局麻浸潤的時候我基本都是用2%利多卡因或者0.75%布比卡因原液，手頭有什麼用什麼，從來沒有考慮過局麻藥稀釋的問題。來北大醫院之後，要求我們必須將利多卡因稀釋至1%進行局麻浸潤，而且用來稀釋藥液的是環氧乙烷消毒過的滅菌注射用水。4、硬膜外穿刺包中有個毛細玻璃管，過去我幾乎沒用過。但是自從有幾例病人因為玻璃注射器的阻力讓我拿不準是否進入硬膜外腔之後，我就很習慣用毛細玻璃管了。而且二線老師們也提醒我，硬膜外腔不能推進太多空氣。5、硬膜外穿刺成功了，置管的時候卻有異感，這是進針角度有問題，一過性的，不用管它，是嗎？不！有的二線會要求重新穿刺。如果置入硬膜外導管發現有回血，一定要邊回吸邊退管，而如果沒有血液迴流，退管就不用回吸了嗎？周岩老師告訴我，這些都是影響鎮痛效果的因素。為了降低硬膜外置管異感和出血的問題，曲元老師專門聯繫廠家，定製了一種特別柔軟的、帶有螺旋鋼絲支撐的硬膜外導管，刺破血管的幾率基本為零，置管時異感的發生率也大大降低。另外，為了隨時觀察導管是否有脫出或打折的情況，曲老師還定製了一種半透明的貼膜，固定的效果也比普通貼膜要好很多。6、置管后，要求硬膜外腔注葯的過程也要回吸，並且要求硬膜外管接頭處連上液體過濾器，這也是為了保證藥液的純度。7、還有許多細節的問題，諸如，負荷量的觀察時間夠了嗎？產婦的鎮痛效果評價了嗎？是不是需要追加藥量呢？有沒有下肢麻木？如果有下肢麻木，對肌力有影響嗎？產婦的心電監護指標正常嗎？自控鎮痛泵的參數設定好了嗎？泵的電量夠用嗎？注葯途徑通暢嗎？自控泵手柄能不能用？指導產婦自控泵的用法了嗎？該書寫的文字材料全了嗎？毒麻藥安瓿收起來了嗎？如果以上這些我都做到了，那麼我的這次分娩鎮痛之旅是否結束了呢？（Too young too simple,還有定時訪視分娩鎮痛的效果、分娩結束后拔除硬膜外導管、產婦分娩鎮痛過程中的信息採集……）
每一次進入分娩室，產婦都會在痛苦的呻吟，有的低聲哭泣，有的大聲叫喊，一個個面色蒼白，用祈求的目光看着你，她們看到你會有一種迫不及待的欣喜（這不是病句）。但是我仍會先查閱病歷，確定產婦的血小板計數、凝血功能等無異常，沒有其他椎管內醫學專用的禁忌症，然後和產婦交代我的操作會有哪些好處，哪些可能發生的情況，哪些潛在的風險，並要求產婦簽字。這個過程中，產婦的情緒往往是不高的，回答我的問題的時候會用盡量短的語言，會讓我有一種她懶得理你的感覺。通過溝通我了解到產婦了解分娩鎮痛的途徑大概有以下幾種：產科建立的媽媽群，有經驗的朋友同事推薦，自己上網搜索，進入產房后看見病友做了自己也想做，以及助產士推薦。當鎮痛作用開始起效了之後（大概7-15分鐘），產婦會很願意和我交流了，普遍會和我說一些感謝的話，誇張的會說你是恩人啊，救星之類的。表情也會輕鬆下來，情緒也就好了。這時候做一些疼痛相關的評分會很配合，而且有90%以上的產婦疼痛NRS評分會從9-10分降到3分以下。我做的98例分娩鎮痛中，發生下肢麻木的有9例，但沒有一例對肌力有影響，改良bromage評分均為0分。
我印象最深的是一例在本院工作的產婦，身高176,我的穿刺部位是L3-L4,穿刺過程都很順利，給予負荷量15min后，疼痛NRS評分6,追加劑量10min后評分降到4,我當時認為這已經可以了。可是兩個小時后，產房助產士告訴我這名產婦疼的厲害，檢查導管通暢，無打折脫出，回吸無血，再追加註葯也很順暢。但是觀察15分鐘后，產婦疼痛仍無改善。我用以下幾個詞讓她選擇一個形容目前的狀態：完全不痛、有輕微感知、能夠忍受、難以忍受、痛不欲生，她直接選擇了最後一個。我抱着試試看的心態從L2-L3重新穿刺置管給葯，給葯濃度劑量均不變。觀察7分鐘后，NRS評分為2,產婦自己形容對疼痛僅僅有輕微感知，最後順利地自然分娩，新生兒體重達4800多克，新生兒娩出時產婦NRS評分3分以下，當時我心中終於深感安慰。
4個月時間很快過去，即將離開離開之際，在曲元老師指導下，關於分娩鎮痛，又在進行許多新的工作：錄製分娩鎮痛的最新規範化教學視頻，摸索脈衝泵的應用辦法，研究對第二產程進行鎮痛……林林總總，點點滴滴，我有話語萬千，竟不知從何說起。唯有深深祝願，願各位老師、各位同仁工作順利，研究有成，把北大醫學專用人的文化傳承後進，用以造福廣大的產婦吧！