刑事處分公證書
（）ХХ字第ХХ號
根據ХХ人民法院第ХХ號刑事判決書，茲證明ХХ國公民（或無國籍人）ХХХ（中譯名ХХХ）（男或女，ХХ年Х月Х日出生，）於ХХ年Х月Х日至ХХ年Х月Х日於ХХ年Х月Х日在ХХ國駐中華人民共和國大使館（或駐中華人民共和國ХХ總領事館）工作期間，於ХХ年Х月Х日，被ХХ人民法院以ХХ罪判處ХХХХ，ХХХХ（指主刑與附加刑）。
中華人民共和國ХХ省ХХ市公證處
公證員（簽名）
ХХ年Х月Х日
註：1、本證明適用於外國駐華使領館不享有外交豁免權的工作人員。
2、當事人姓名應寫本人外文姓名並附中文譯名。
3、寫明判決書處分的具體刑種。