未受刑事處分公證書
（）ХХ字第ХХ號
根據ХХ省ХХ市戶籍管理機關檔案記載（或ХХ單位公務人員檔案記載），茲證明ХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現住ХХХХ）至ХХ年Х月Х日離境（或去香港、澳門）之日，在中國（或內地）居住期間未曾受過刑事處分。
中華人民共和國ХХ省ХХ市公證處
公證員（簽名）
ХХ年Х月Х日
白雲飄飄範文網 編輯：小景
未受刑事處分公證書
（）ХХ字第ХХ號
根據ХХ省ХХ市戶籍管理機關檔案記載（或ХХ單位公務人員檔案記載），茲證明ХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現住ХХХХ）至ХХ年Х月Х日離境（或去香港、澳門）之日，在中國（或內地）居住期間未曾受過刑事處分。
中華人民共和國ХХ省ХХ市公證處
公證員（簽名）
ХХ年Х月Х日