()ХХ字第ХХ號
茲證明ХХ(男或女,ХХ年Х月Х日出生,現住台灣省ХХ市Х街Х號)於ХХ年Х月(注)以前在中國居住期間未受刑事處分。
中華人民共和國ХХ省ХХ市公證處
公證員(簽名)
ХХ年Х月Х日
註:此日期指當事人離開大陸去台灣定居的時間。
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()ХХ字第ХХ號
茲證明ХХ(男或女,ХХ年Х月Х日出生,現住台灣省ХХ市Х街Х號)於ХХ年Х月(注)以前在中國居住期間未受刑事處分。
中華人民共和國ХХ省ХХ市公證處
公證員(簽名)
ХХ年Х月Х日
註:此日期指當事人離開大陸去台灣定居的時間。