出生公證書（４）

　　（）ΧΧ字第ΧΧ號

　　根據ΧΧ省ΧΧ市（縣）ΧΧ戶籍管理機關ΧΧ年Χ月Χ日檔案記載（或ΧΧ單位公務人員檔案記載或知情人ΧΧ提供的材料），茲證明ΧΧ，男（或女），於ΧΧ年Χ月Χ日在ΧΧ省ΧΧ市出生。ΧΧ的父親是ΧΧΧ，ΧΧΧ的母親是ΧΧΧ。

　　中華人民共和國ΧΧ省ΧΧ市（縣）公證處

　　公證員 （簽名）

　　ΧΧ年Χ月Χ日

　　《出生公證書（４）》