生存公證書

　　（）ΧΧ字第ΧΧ號

　　根據實地調查（或ΧΧΧΧΧΧ提供的ΧΧ證明），茲證明ΧΧΧ，男（或女）Χ年Χ月Χ日出生，至今尚健在。現住ΧΧ省ΧΧ市ΧΧ路ΧΧ號（或ΧΧ）

　　中華人民共和國ΧΧ省ΧΧ市（縣）公證處

　　公證員（簽名）

　　ΧΧ年Χ月Χ日

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