學生安全責任書範本
甲方： 董王莊鄉中 乙方： 監護人和學生
為了確保學生人身安全，明確責任界限，根據教育部和公安部頒布的《學生傷害事故處理辦法》有關規定，結合我校實際，特制定本安全責任書：
一、甲方在學生安全方面的職責：
學校建立日常安全管理制度，做好安全值班、安全保衛和飲食衛生安全工作，定時檢查校舍、圍牆等，排除隱患，保證學生安全。發現學生行為具有危險性，應及時告誡、管理和制止。
二、監護人及學生在學生安全方面的職責：
監護人教育學生遵紀守法，遠離危險，珍愛生命。學生因故不能返校應向班主任請假。監護人向學校提供快捷準確的聯繫方式（如電話等）。
三、《學生傷害事故處理辦法》中規定的其他責任
第十條 學生或者未成年學生監護人由於過錯，有下列情形，造成學生傷害事故，應當依法承擔相應的責任：
1、學生違反法律的規定，違反社會公共行為準則、學校的規章制度或者紀律。
2、學生行為具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正但學生不聽勸阻、拒不改正的。
3、學生或者其監護人知道學生有特異體質，或者患有特定疾病，但未告知學校的。
4、學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監護職責的。
第十二條 因下列情形之一造成的學生傷害事故，學校無法律責任：
1、地震、雷擊、颱風、洪水等不可抗的自然因素造成的；
2、來自學校外部的突發性、偶發性侵害造成的；
3、學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態，學校不知道或者難於知道的；
4、 學生自殺、自傷的；
第十三條 下列情形下發生的造成學生人身損害後果的事故，學校不承擔事故責任：
１、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的；
２、在學生自行外出或者擅自離校期間發生的；
３、在放學后、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校發生的；
甲方（學校）：董王莊鄉中（公章） 班主任（簽字）：
乙方：學生（簽字）： 監護人（簽字、印章）：
２００9年9月1日