學生安全責任書
貴家長：
學生是家庭的希望，祖國的未來，與學校共同教育好自己的孩子是每個家長應盡的責任和義務；讓每一個學生都健康成長，早日成為國家棟樑，也是學校和家長共同的願望。
安全重於泰山，是學校工作的重中之重，也是家校共同的責任。為進一步加強學生安全管理工作，建立健全安全管理制度，做好學生的安全教育工作，明確責任，使安全防範措施落到實處，杜絕危險事故發生，切實保障廣大師生的生命安全和學校財產安全，為青少年健康成長創造良好的環境，學校特與家長簽訂學生安全責任書。
一、學生自入學校上學、上課期間，應在校內活動，嚴禁私自出校門。走讀生及在校外學屋就餐的學生中午時間的安全由其監護人或校外託管責任人負責。
二、嚴格請假制度。學生因事、因病確需出校門，必須嚴格履行請假手續。同時，學生應通知家長在學校門口接，做好登記後方能離開學校；學生因事、因病不能到校，家長應及時同班主任取得聯繫，嚴禁學生私自離開家門。
三、學生放學后，家長應及時接走，嚴禁學生放學后在校外逗留；由此引發的不安全後果，由監護人負責。
四、要求孩子不要亂拉電線、動插座等帶電物品，若發現不安全因素，及時制止。
五、嚴禁到校外各種水庫、河溝、水塘等洗澡、溜冰、玩耍，出現問題，有監護人承擔責任。
六、學生上學和放學回家的路上，學生安全管理，由監護人負責。
七、不準未滿12歲兒童騎自行車上路，行車走路不闖紅燈，十字路口要做到一看、二慢、三通過；
八、嚴禁學生在上學期間乘座“三無”車輛、超載等不合格車輛上學和回家，如因乘車上學和回家出現安全事故責任自負。
九、嚴禁學生進行不安全的戲鬧，如拋石頭、土塊、雜物、彈彈弓、拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。對不按規定要求而出現的問題由家長負責。
十、家長、學生與各班和學校簽定了此責任書，家長就要教育，管護好學生。若因家庭教育管理不到位而出現事故，或由於學生不服從管理，出現的一切後果，由學生本人及其監護人自行承擔責任。
學生姓名： 監護人簽字： 所在班級：
年 月 日