閑話“看病難、看病貴”
陳宣章
醫療衛生體制改革是一個關注民生的問題，涉及到每一個人。第一次醫改實行的醫院“機制轉變”造成了目前的狀況。國務院常務會議研究部署“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革工作，提出2015年要實現縣級公立醫院階段性改革目標，全面推開城市公立醫院改革。各地的醫改試點究竟如何，眾說紛紜。《公立醫院改革試點指導意見》正式對外發布后，我國共選出16個城市作為國家公立醫院改革試點地區，全方位推進公立醫院試點改革。但是對於老百姓來說，只希望解決“看病難、看病貴”的問題，尤其是老人與兒童，體弱多病，沒有自身強大的經濟來源。對於公立醫院改革的目的，全社會還沒有一個高度的共識，只是就事論事地從各個方面、不同層次爭論不休。
公立醫院的辦院方針究竟是什麼？救死扶傷，實行革命人道主義。現代理念中的醫院，應該是集“預防、治療、康復養老”為一體的健康管理中心，保障人民健康。“預防、治療、康復養老”中，首位是“治療”。現在，“看病難、看病貴”，老百姓有病在身、痛苦不堪也難以解決，還談什麼！
為什麼看病難？醫療許可權力的市場化，導致了醫療腐敗的直接後果。醫療腐敗不僅破壞了幾千年積累起來的醫療道德和醫患關係，還威脅到當代每一個人的身體健康和生命安全。全國政協委員、國務院參事任玉嶺說：“由於醫療腐敗之風越刮越烈，造成很多人十分害怕進醫院求醫治病。”因為，進醫院治病不僅僅是費用的負擔，還有生命的危險。
一個醫生為了自己的利益，怎麼會認真看病治病？一個醫生如果為了最大程度獲取自己的利益，就會希望社會上疾病眾生、猖獗泛濫，就會希望病人病程延長、遷延不愈。有個醫生惡狠狠地對病人說：“現在痛急了，想起找醫生了。”哪有一點同情心？有的醫生為了牟利，胡亂診斷，給予“治療”。許多醫院，動不動就是CT、核磁共振成像。早就有報道：北京市的CT儀器數量超過全美國。中國的CT診斷陽性率極低，除了醫生為了“自身保護”，主要就是為了“自身牟利”。許多醫院在獎金制度上有規定：醫生開檢查單有分成。“醫院或診所與醫藥騙子共同合作，一致對付上門的病人”不僅僅表現在“藥品回扣”上。這些“醫院或診所”常常是私人醫院、公立醫院的“承包”科室、公立醫院的“外包”診所。醫療腐敗並不始自溫州，它是全國性的，其根源則是醫院成為一種贏利機構。
公立醫院詳細的收費標準由國家規定，但是有許多“尾巴”，例如：內窺鏡“無痛”麻醉要自費，而醫院、內窺鏡室與麻醉科分成；有些自費藥品、自費器械、昂貴的進口器械等等都有“名堂”。醫院的“專家門診”、“專家會診”也是以贏利為目的。掛着“副高”以上的醫生，有的“專家”是“政策還債晉陞”的，有的是醫院“高聘”（沒有資格證書），有的乾脆是中級醫生，“專家門診”和“專家會診”費由醫院與專家分成。本來，“專家門診”、“專家會診”是針對疑難病為民服務，結果主要是為了贏利。我國的職稱制度本身就是問題，職稱=資歷+外文+關係，還有編製，現在又加上“海歸”。職稱與實際才能不平行。
衛生行政部門與公立醫院的關係，決定了醫療糾紛中衛生行政部門的偏向。還有的衛生行政部門搞什麼公立醫院“醫療器械、藥品、辦公用品、基建材料等等”採購一體化，把所屬醫院的採購大權全部收入自己囊中。醫政管理部門視醫療許可權力為部門私有；葯監稽查部門以罰款為目的；媒體為賺取廣告費而為醫療腐敗說好話、打掩護；醫療機構從醫師、護理員、檢驗員、配藥室、財會划價，直至行政管理，再加上醫政、葯監、媒體聯合起來對付患者，老百姓其苦難言。
看病難還有一個醫療資源配備問題。現在醫院集中於城市，尤其是大城市。醫學生畢業都想到大醫院。病人擁擠在大、中城市，不但是挂號難、就診難、就診時間短，病人及其家屬還有住宿、吃飯、交通等等問題，苦不堪言。現在的醫生診斷主要依賴儀器設備，現在的醫生治療注重自己的收益，不用說服務態度，說話、處置都有種種理由，反正患者不知情、不懂醫。一件小事，病人要跑幾次。還有醫院作息制度，許多時間病人只能等待。挂號排隊、就診排隊、取葯排隊、住院更要排隊。一個癌症病人預約住院手術要幾個月；住院后要術前準備、要手術室排隊。往往手術中癌細胞已經廣泛擴散，失去切除機會。
看病貴除了葯價昂貴、“系統”檢查昂貴、各種費用名目繁多，還要忍受索要紅包和變相索要紅包。為了診斷治療不被“搗糨糊”，病人忍痛“出血”。這真是“趁火打劫”。
葯價昂貴源於“以葯補醫機制”。 核心利益的觸動和體制弊端的變革無不以“葯改”為中心。長期以來，我國已經形成了一個寄生在藥物流通產業鏈上的既得利益群體。醫療服務和藥物供給的結構不合理，適宜技術、適宜藥物供給不足，過度用藥、不合理用藥非常嚴重。藥品出廠價到零售價之間有許多中間環節，造成了是因為出廠價和零售價的巨大差異。病人深受其害。
公立醫院改革中，破除以葯補醫機制涉及多方利益，是難中之難。濫用藥（尤其是抗菌素）、大處方、小病大治等等都是看病貴的因素。其關鍵在於醫院管理。因此必須在管理體制、治理機制、補償機制、人事分配製度等方面實行綜合改革。成都市醫管局將財務自主、機構設置、班子組閣、職工聘用、設備購買等屬於醫院的經營權全部交給醫院和院長。這並不是好辦法。醫院和院長權力過大，患者更加倒霉。現在許多私立醫院，聘用醫務人員都用“承包制”，而且是單一的經濟承包。受聘醫務人員的工資、獎金都是他們完成經濟指標后的分成。公立醫院“私營化”只會加重看病難、看病貴。
公立醫院改革的目的是基本醫療服務的公平性、可及性和便利性。服務對象是廣大老百姓，不是少數權貴和富豪。2011年，我國基本醫療保險參保人數超過13億；政策範圍內報銷比例提高到70%左右；弱勢人群將優先得到大病救助。有些地方實行社區衛生中心藥品“零差價”，這本質上是計劃經濟供應模式，實踐中擺脫不了被扭曲而失敗的命運。實際上，由於“零差價”，社區衛生中心就限制進葯。北京市在5家醫院試點“醫藥分開”。所謂“醫藥分開”，無非兩種模式：醫藥分開結賬；醫院沒有藥房。醫院沒有藥房不利於醫療，也不利於醫院管理。醫藥分開結賬實際上是虛的，醫藥不可能各立門戶。院長、法人只有一個，怎麼平衡？
所謂“安徽模式”是以基本藥物制度為核心。基本藥物制度由誰來制定？全國一致，還是各地自定？其中的利益還是關鍵所在。上海把藥品招標划轉給醫保，仍算不上支付方買葯，因為醫保還做不到給醫院葯，只能是給醫院錢。醫保機構和醫院之間如何制約？江蘇省鎮江市醫保改革試點是付費方式改革，同時如何加強監管。各地醫保改革側重一個環節，把他們加起來，仍然解決不了“壟斷的公立醫院賺取全民醫保所帶來的利益”的結果。
醫保改革最困難的事情就是：如何兼顧病人和醫務人員的利益，同時又要提高醫療質量管理、方便就醫、降低醫藥費用。