急性中毒的緊急處理
張春
在日常生活中，常常因為誤食、誤吸或接觸某些物質，這些有毒物質通過消化道、呼吸道或皮膚粘膜等進入人體后，在一定條件下與體液、組織相互作用，損害組織，破壞神經及體液的調節機能，使正常生理功能發生嚴重障礙，引起一系列代謝紊亂，甚至危及生命，這一過程稱為"中毒"。大量毒物在短時間內侵入機體，或雖然毒物的侵入量不大但機體對此毒物較敏感，常在幾分鐘、幾小時至幾十個小時內發生明顯的中毒癥狀，如不及時搶救，嚴重者可致死，稱為"急性中毒"。
中毒，尤其是急性中毒，來勢猛、發展快，一旦發生，應迅速送醫院進行搶救；醫生 應以認真負責的精神，根據患者具體情況，具體分析，抓住主要矛盾，及時合理地用藥搶救。
1、威脅生命問題的緊急處理：
中毒的急救順序
1、維護生命、保持生命體征平穩；
2、儘快明確毒物及其進入途徑、進入量，並迅速切斷毒物源，設法清除已停留於機體而尚未吸收的毒物，收集必要的毒物標本備查，後者對有可能涉及法律糾紛的中毒事故尤為重要。
3、迅速消除威脅機體生命的毒效應。
4、及時正確使用特效解毒治療。
5、綜合治療，對症處理，防治可能出現的併發症。
6、警惕遲發毒效應，並作早期防治處理。
以上程序的先後可根據施救時的病情和具體情況而定。如患者已呼吸及（或）心跳停止，緊急 心肺復蘇即應先於清除毒物。劇毒氣體中毒（如光氣、H2S等）即使呼吸、心跳停止，也應迅速將患者脫離毒物污染區後進行心肺復蘇，因為維持生命體征與切除毒源、清除毒物在一定程度上互為因果，所以要隨機應變，而不拘泥於陳規。
急救評估計劃
毒物的範圍極廣，實際上多數物質當大量進入人體后均有潛在的毒性因此要詳細列出所有可能致毒的物質幾乎是不可能的，對中毒病人訂出評估計劃是要求在有限時間內應用臨床方面的有關資料和毒物的藥物動力學知識，在即使無充分所需資料情況下，迅速通過癥狀分析，對中毒物質進行推測性鑒別。
在進行急救處理時，首先要維持病人的生命體征，下列各項在評估中毒病例時應予考慮：
1、毒物的特性和毒物進入人體的途徑；
2、毒物的化學特性；
3、劑量是否致死；
4、毒物進入人體的途徑（口服、注射或是通過皮膚、肺及胃腸道吸收）；
5、毒物可否被去除（通過催吐或中和劑）；
6、毒物的吸收動力學及體內分佈情況；
7、吸收及或發生作用的時間中，嘔吐及洗胃能否奏效，有無對抗劑；
8、活性炭是否有效；
9、毒物損傷的器官及儲存部位（在脂肪蓄積或血漿蛋白結合），器官受損程度及防止或減少受損的方法；
10、中毒藥物代謝后的產物是否對人體有害；
11、毒物排泄動力學（1）。毒物排泄途徑（糞尿及經肺肝膽或其他系統排泄）2.導瀉及加速排泄毒物方法（如利尿、酸化尿液、鹼化尿液、透析等）是否有效；
12、實驗室的作用
（1）、有無專門試驗測試毒物水平；
（2）、何種試驗可評估中毒病人的臨床情況，哪些試驗可隨訪器官損傷過程；
13、哪些是和中毒並存的問題（損傷、感染、高熱等）。
通過以上的評估，就可以對中毒患者的病情及診治，預后做到心中有數，再進行下一步的治療。
2、中毒的早期處理
（一）、維護生命體征：一旦病員中毒，必須檢查病人的生命體征，並根據需要加以維護。因為許多藥物和毒物的作用均可抑制呼吸中樞，所以要嚴密觀察病員的呼吸節律和深度。此外，維持血壓，防止休克及監測心臟節律也極重要。對已有心律失常者應予鑒別及治療。偶爾中樞神經系統的抑制也可危及生命。
（二）、現場急救，迅速切除毒源
1、凡有毒氣體或經有毒環境污染而致中毒者，均應迅速使患者脫離中毒現場，置於通風良好的地方，鬆開衣領、腰帶，並注意保暖。
2、體表污染者應脫除污染衣物（包括手錶、戒指、短褲等），以淋澆方式對體表（包括眼）污染區進行清洗。清洗液可根據毒物性質作適當選擇，並以微溫為宜。一般毒物沖洗不少於30分鐘，氫氟酸易通透皮膚和腐蝕皮膚，污染部位應立即用大量水或2%碳酸氫鈉液或氨水徹底沖洗，外塗1%氫化可的松油膏。
3、眼內濺入毒物用白開水徹底沖洗眼睛，至少不少於15-20分鐘。
4、對毒蛇咬傷者，限制活動，在有傷口肢體的上端用止血帶縛扎，以減少毒液的吸收。15-30分鐘放鬆一次，以防止肢體缺血壞死。可用吸引器吸除毒液，或局部清創去毒，送經醫院用抗蛇毒藥。
5、在急救同時，應立即儘力對毒物進行鑒別。向病人或陪伴者仔細詢問毒物接觸史：病員服用過何種毒物，有無遺留下的藥瓶或葯袋，工作中接觸何種毒物及具體接觸情況如化學物（藥物或毒物）的種類、劑量、接觸時間等，有無意外事故發生，在同一生活或工作的人有無同樣疾病發生。
6、根據中毒癥狀分析，鑒別未知毒物。尋服用大劑量毒物的病例在可能條件下，可採用逆轉癥狀的治療方法。當考慮應用透析治療藥物中毒時，中毒藥物的識別和類別的鑒別相當重要。
（三）、清除胃腸道尚未被吸收的毒物。
1、潤滑劑：腐蝕性毒物不宜催吐或洗胃，可喝生牛奶或雞蛋清等潤滑劑，以便稀釋、結合毒物，防止吸收，保護胃粘膜。
2、催吐：患者神志清醒且能合作者可催吐，但吞服腐蝕性毒物者，催吐可引起食管、胃出血或穿孔，不應催吐。吞服汽油、煤油者不能催吐，以免發生吸入性肺炎。處於昏迷、驚厥狀態者不宜催吐。催吐時每次喝溫水300-500ml，用壓舌板、手指、羽毛等刺激咽後壁或舌根引起嘔吐。或採用硫酸銅0.25-0.5g/次，溶於1000-2000ml水中口服，可刺激胃粘膜感受器，反射性引起嘔吐。若15-30分鐘仍不嘔吐，可按半量再服一次。特殊情況可用去水嗎啡、吐根鹼催吐。
3、洗胃：
（1）、洗胃是搶救口服毒物中毒的有效方法之一。服入毒物后不管有無癥狀或病情輕重均應及時洗胃，以減少毒物吸收，為進一步搶救提供時間保證。但應注意以下情況：
1）、服毒時間過長：服毒4-6小時內洗胃效果最好。但服毒量大，或某些毒物使胃蠕動減慢，或撮入時胃已有食物存在，超過6小時洗胃仍能清除大量毒物，故應選擇。
2）、昏迷患者：不宜洗胃，但服用量大或毒性大時，可用加氣囊的氣管插管，以免灌洗液進入氣管。
3）、驚厥患者：不宜洗胃。
4）、腐蝕性食物：吞咽後作用時間較長，洗胃可引起穿孔。
5）、石油蒸餾產品：汽油、煤油等，由於表面張力低，蒸汽壓高，洗胃易引起咽下性肺炎。
6）、食管靜脈曲張、心臟病患者：不宜洗胃。
（2）、洗胃液的選擇：必要時洗胃前服用或洗胃后加入相應的解毒藥。中毒物質不明時，可用大量清水或生理鹽水洗胃。腐蝕性毒物中毒，保護劑可用生牛奶、蛋清、米湯、植物油等，但不能洗胃。
1）、有機磷中毒：應用2%碳酸氫鈉溶液洗胃，但敵百蟲禁用。
2）、生物鹼、蕈類中毒：可用1：5000高錳酸鉀溶液，但硫磷忌使用。
3）、飲入脂溶性毒物：如汽油、煤油等，可用液體石蠟150-200ml，使其溶解而不被吸收，然後洗胃。
（3）、洗胃方法：患者取左側卧位，頭低位並轉向一側，以免洗液流入氣管內。插入胃管時必須避免誤入氣管。必要時可先插入帶氣囊的氣管插管，胃管塗以潤滑油，由口腔向下插入45-50cm左右。昏迷者可用開口器協助。如能抽出胃液，或以注射器向胃管注入少量氣體時，聽診器於劍突下能聽到氣泡聲，則可確定在胃內，然後洗胃。
（4）、洗胃的併發症及防治：
1）、誤入氣管；
2）、上消化道出血；
3）、急性胃擴張；
4）、胃穿孔：機械性損傷或洗液量過大；
5）、吸入性肺炎；
6）、水電解質紊亂：低鈉、低鉀血症多見；
7）、肺水腫：可因水中毒、毒物作用所致；
8）、急性胰腺炎：由於洗胃液刺激胰液分泌旺盛，Oddi括約肌痙攣，胰腺管內壓力增高，通透性增強，胰液外溢所致；
9）、心跳呼吸驟停：可因咽喉部粘膜受刺激，迷走神經興奮，喉痙攣，反射性造成窒息或心搏驟停；
10）、急性左心衰。
由於洗胃可出現以上種種併發症，故洗胃過程中要密切觀察病員意識、呼吸、心律、血壓，有無泡沫樣痰，有無腹部膨隆、腹痛、腹肌緊張、反跳痛及腸鳴音消失，吸出液中有無鮮血，控制洗胃液的進出平衡，一般洗胃中每次進胃量控制在250-300ml，最多不超過450-500ml。防止"多灌少排"，"少灌多吸"。通常以目測洗胃液澄清、無味為止，必要時可採取胃液中毒物 含量來判斷效果。
4、剖腹胃造瘺術洗胃：其指征為：
1）、反覆插管失敗而又必須迅速清除胃中毒物。
2）、飽食后插管過程中，噴射性嘔吐致食物阻塞氣道 ，一時清除不凈。
3）、胃擴張或有胃穿孔先兆。
5、活性炭吸附：催吐或洗胃后，用活性炭20-30g加在200ml溫水中經口服或由胃管灌入。活性炭可吸附苯巴比妥、洋地黃甙或茶鹼等，但不能吸附氰化物、腐蝕劑、汽油、酒精、鉛鹽及鐵劑等。
6、導瀉：可用硫酸鈉或硫酸鎂15-30g加水200ml，也可用20%甘露醇100ml導瀉。腎功差、昏迷者忌用硫酸鎂，心力衰竭者忌用硫酸鈉。
（四）、促進已吸收的毒物排出
1、利尿、改變尿液Ph值：強力利尿劑的併發症有水中毒、肺水腫、腦水腫及電解質和酸鹼平衡紊亂等，對腎功不全、老年患者用利尿劑要謹慎，碳酸氫鈉促進尿液鹼化，如苯巴比妥、水楊酸鹽離子化而自尿液排出。
2、吸氧：如一氧化碳中毒時使用。
3、血液凈化：
a透析療法：血液透析（HD），腹膜透析（PD）
b吸附療法：血液灌洗（HP）
c血漿交換等（E）。
三、中毒的進一步處理
（一）、清除威脅生命的毒效應：維持循環、呼吸等生命功能的治療措施極其重要。除前面已提到的危及生命的心跳驟停、呼吸終止和休克等，必須立即給予心肺復蘇和抗休克處理外，嚴重的心律失常、腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、DIC和急性腎功衰，也常威脅患者的生命，應優先處理，及早控制，以便使患者的生命體征處於穩定狀態，有利於進一步搶救治療。
（二）、解毒治療
1、一般解毒劑：即通用解毒劑，如活性炭等。但解毒效能不強，在緊急情況下或含毒成分不明確時可使用。
2、特殊解毒劑：如阿托品用於有機磷、氨基甲酸酯類農藥、烏頭類生物鹼、擬膽鹼葯和銻劑等中毒，卻忌用於次氯酸鈉中毒；解磷定用於有機磷卻忌用於氨基甲酸酯類農藥；新斯的明、毒扁豆鹼可拮抗一般的抗膽鹼葯中毒，卻不用於治療有機磷中毒。鎂中毒可用鈣拮抗，但鈣中毒用鎂鹽卻無效。
1）、要注意劑量適當，
2）、該急的要急，該穩的要穩：有機磷和氨基甲酸酯農藥中毒，解毒藥要急用快止，但汞中毒用硫基絡合劑就要穩，過分積極反而加劇汞對腎臟的毒害作用。
3）解毒劑一般宜抓緊時機、早期使用。
介紹幾種藥物中毒的特殊解毒藥
1、重金屬中毒的解毒藥：
此類葯多為螯合劑，常用的有氨羧螯合劑和巰基螯合劑。
⑴、依地酸二鈉鈣：用於治療鉛、鎘、錳、銅、鋅、鈷的中毒，是最常用的氨羧螯合劑，可與多種重金屬結合成穩定的金屬螯合物而排除體外。用法：0.25——0.5g 肌肉注射，每天2次；或1g加入5%GS250——500ml中靜脈滴注，1次/天，連用3天，停葯3——4為一療程，可重複使用2——4個療程。
⑵、二巰丙醇：用於治療汞、砷、銻、鉍、鎘、鉻、鎳的中毒，該葯含有活性的巰基，進入體內后與某些金屬形成 無度的等穩定的可溶的巰基螯合物隨尿液排除體外。且可奪獲已經與酶結合的重金屬，使該酶恢復活性，從而解毒。急性砷中毒的治療劑量為：第1——2天，每次用2——3mg/kg，每4——6小時深部肌肉注射1次；第3——10天則為每天深部肌肉注射2次。嚴重肝病、中樞神經系統疾病者慎用。
⒉、高鐵血紅蛋白血症的解毒藥：
小劑量亞甲藍（美藍）可使高鐵血紅蛋白還原成正常的血紅蛋白。用於治療亞硝酸鹽、苯氨、硝基苯等的中毒。用法：美藍（每支20mg/2ml）1——2mg//kg稀釋后靜脈緩慢推注，必要時30分鐘后重複半量；維生素C也具有較強的還原作用，可用於輕症的高鐵血紅蛋白血症，3——5g/天，靜脈滴注。
3、氰化物中毒的解毒藥：
一般用亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉療法。用法：立即給予亞硝酸異戊脂1支（0.2ml），放於紗布內捏碎，立即吸入，隨後用3%的亞硝酸鈉溶液10ml稀釋后緩慢靜脈推注，后再用25%的硫代硫酸鈉溶液50ml稀釋后緩慢靜脈推注。
4、有機磷農藥中毒的解毒藥：
阿托品、氯解磷定或解磷定、鹽酸戊乙奎醚（長托寧）等
5、有機氟殺蟲劑（氟乙酰氨）的解毒藥：
乙酰氨，2.5——5.0g/次，深部肌肉注射，每天2——4次，連續用5——7天。
6、對乙酰氨基酚（撲熱息痛）中毒的解毒藥：
用乙酰半胱氨酸進行解毒，150mg/kg靜注5min，后50mg/kg滴4h，餘16h100mg/kg靜滴；
7、異煙肼中毒：
用維生素B6200——300mg/天，加入液體中靜脈滴注
8、中樞神經系統抑製劑中毒：
A、安定類：氟馬西尼（flumazenil） 0.2mg緩慢靜脈注射，需要時重複注射，總量可達2mg。
B、阿片類、海洛因 ：納絡酮 0.4——0.8mg，必要時重複，可至10——20 mg。
（三）、對症治療：有許多急性中毒並無特殊解毒方法，對症治療可幫助危重病人渡過難關，重要器官得以保護，功能得到恢復。
1、中毒應急期的治療：主要針對昏迷、中樞抑制、抽搐、腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭、休克、心律失常、消化道出血、急性肝腎損害或過高熱等。但要注意用藥忌宜和劑量適當。如一般中毒性肺水腫均不宜使用嗎啡，而中毒性腦水腫和肺水腫均可於短期內大量使用糖皮質激素。有機磷農藥抽搐時可用大劑量巴比妥類葯，但除草劑五氯酚鈉中毒卻忌用；冬眠療法宜用於五氯酚鈉中毒的過高熱，卻慎用於有機磷和四乙基鉛中毒的鎮靜和抗驚厥治療。美解眠用於巴比妥類葯中毒時要密切觀察，病人有睫毛反射即可停葯，以免過量引起驚厥。
2、恢復期對症治療：主要針對后遺或後續癥狀作一般對症處理，同時適當予以支持療法。如維持水電解質、酸鹼平衡，供給營養，防止感染等。
（四）、防止遲發毒作用：
某些毒物有遲發毒效應，有的可由此致死。如有機磷可有尺發性心臟損害，百草枯中毒出現遲發肺損害；有機錫和溴甲烷中毒在經過一段"假愈期"后易出現遲發腦水腫，蒼耳中毒可發生中毒性肝病及中樞神經的嚴重損害。對這類具遲發性毒作用的急性中毒，一般應延長觀察和治療時間，並嚴密觀測其遲發性毒作用，隨時做好應急準備，對提高這類中毒的搶救成功率，也是一個重要因素。