合同編號：___________
保管人：______ 簽訂地點：___________
寄存人：______ 簽訂時間：____年____月____日
第一條 保管物
保管物名稱：____________
性質：________________
數量：________________
價值：________________
第二條 保管場所：________________
第三條 保管方法：________________
第四條 保管物（是／否）有瑕疵。瑕疵是：________________
第五條 保管物（是／否）需要採取特殊保管措施。特殊保管措施是：________________________
第六條 保管物（是／否）有貨幣、有價證券或者其他貴重物。
第七條 保管期限自________年________月________日至________ 年________ 月________日止。
第八條 寄存人交付保管物時，保管人應當驗收，並給付保管憑證。
第九條 保管人（是／否）允許保管人將保管物轉交他人保管。
第十條 保管費（大寫）________________元。
第十一條 保管費的支付方式與時間：______________
第十二條 寄存人未向保管人支付保管費的，保管人（是／否）可以留置保管物。
第十三條 違約責任：________________
第十四條 合同爭議的解決方式本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決；也可由當地工商行政管理部門調解；協商或調解不成的，按下列第________種方式解決：
（一）提交________________仲裁委員會仲裁；
（二）依法向人民法院起訴。
第十五條 本合同自________________時成立。
第十六條 其他約定事項：________________
保管人： 寄存人：
監製部門： 印製單位：