申請人：__________
名稱：__________
住所地：____________________
法定代表人（或主要負責人）：__________
姓名：__________職務：__________電話：__________
被申請人：__________
名稱：__________
住所地：____________________
法定代表人（或主要負責人）：__________
姓名：__________職務：__________電話：__________
請求事項：________________________________________________________________________________________________________________________
事實與理由：________________________________________________________________________________________________________________________
此致
__________人民法院
申請人：__________名稱（加蓋公章）
法定代表人（或主要負責人）：__________（簽名或蓋章）
__________年__________月__________日
附：有關證據及材料。