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傷殘等級鑒定申請書

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  傷殘等級鑒定申請書

  申請人:姓名,性別,出生年月,民族, 住址,身份證號,聯繫方式。

  請求事項:

  請求對...構成的殘疾等級進行鑒定。

  (此處應寫明對身體哪個部位進行傷殘,如有多處受傷,應一一例明)

  事實與理由:

  1、__________________________________________________

  2、__________________________________________________

  (此處應當客觀簡要的闡明申請傷殘鑒定的事實和理由,一般第一段載明事實,第二段載明理由。)

  申請人訴 xx等因....一案,已經由人民法院立案審理,為準確計算殘疾賠償金的數額,特申請人民法院委託相關部門對申請人的傷情進行鑒定。

  此致

  xx市xx人民法院

  申請人:xxx

  xx 年 x 月 x 日