根據專利法第十九條二款規定，茲委託＿＿＿＿＿＿（地址：＿＿＿＿＿＿）
專利代理人＿＿＿＿＿＿代為辦理
名稱為＿＿＿＿＿＿的發明創造
申請 □發明專利
□實用新型專利
□外觀設計專利
授權上述代理人辦理，
□申請、審批、批複程序中的有關事宜。
□異議程序中的有關事宜。
□無效程序中的有關事宜。
□其他有關事項。
委託人（單位或個人）＿＿＿＿＿＿（蓋章或簽字）
委託單位代表人＿＿＿＿＿＿（蓋章或簽字）
＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
注意事項：
１．本表應認真填寫，字體應端正清晰。
２．表中的方格“□”供填表人在填寫選擇項目時使用，若有方格后所述情況，應在方格內標上“√”號。
３．受委託單位填寫在第一空欄內，要求填寫全稱。
４．專利代理人欄內應填寫在具體辦理該專利申請的人名，不得超過兩人。
５．如有超出所列代理權限的，可在其他有關事項欄目下填寫。
６．委託方是單位時，要加蓋公章，同時該單位代表要簽字，委託方是個人時，要求本人簽字。