致 分行：
根據你行於＿＿＿＿年＿＿月＿＿日與我公司簽訂的貸款合同，由我公司以定期存單作抵押，你行同意向我公司發放總金額為＿＿＿的貸款，貸款年利率為＿＿＿％，貸款期限自＿＿＿＿年＿＿月＿＿日至＿＿＿＿年＿＿月＿＿日，現我公司提供以我公司存放於你行的定期存款作為上述貸款抵押品，該定期存款帳號為＿＿＿，貨幣及金額＿＿＿，期限自＿＿＿＿年＿＿月＿＿日至＿＿＿＿年＿＿月＿＿日，特設定本抵押書，本抵押書為上述貸款合同不可分割的組成部份。
在此，我公司授權你行：在我公司違反上述貸款合同的任何條款或不論什麼原因未能按時歸還上述貸款本金、利息及所有費用時，你行有權按貸款合同規定，從我公司上述定期存款中全額扣收我公司應還你行的本金、利息及費用。
我公司聲明：
（１）本抵押書為不可撤銷的，只要上述貸款本金、利息及所有費用尚未還清，本定期存款抵押書將繼續保持有效。
（２）你行對本抵押書項下的權益不會因為對上述貸款合同的修改、補充、刪除而受任何影響。
（３）在本抵押書有效期內若此定期存款發生轉期，則轉期后的定期存單即自動替代已作抵押的定期存單。未經你行同意，我公司不得以任何方式使用此已作抵押的定期存款。
抵押人＿＿＿＿＿＿公司（公章）：
授權人（簽章）：
法定地址＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日