┌────────┬────────────────┬────┬──┐
│ 借款單位 │（公章）（負責人章）（經辦人章）│ │ │
├────────┼────────────────┤借款種類│ │
│借款金額（大寫）│ │ │ │
├───┬────┴────────────────┴────┴──┤
│ 借 │ │
│ 款 │ │
│ 用 │ │
│ 途 │ │
├───┼────────────┬───┬────────────┤
│ 投 │ │ 投 │ │
│ 資 │ │ 資 │ │
│ 項 │ │ 總 │ │
│ 目 │ │ 額 │人民幣（大寫）＿＿＿＿ │
├───┼─────┬──────┼───┼────────────┤
│ 計 │上級撥入 │ │ 獨 │ │
│ 划 ├─────┼──────┤ 資 │ │
│ 資 │自有資金 │ │ 或 │ │
│ 金 ├─────┼──────┤ 合 │ │
│ 來 │其他資金 │ │ 資 │ │
│ 源 ├─────┼──────┤ │ │
│ │銀行貸款 │ │ │ │
├───┼─────┴──────┴───┴────────────┤
│經濟 │ │
│效益 │ │
│預測 │ │
├───┼───────────────┬────┬────────┤
│抵押 │ │ 擔保 │ │
│租款 │ │ 借款 │ │
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年 月 日
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│信貸員審查│ │
│ 意見 │ │
│ │ 信貸員＿＿年＿＿月＿日 │
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│營業所貸款│ │
│審批小組意│ │
│ 見 │ 組長＿＿年＿＿月＿＿日 │
├─────┼───────────────────────────┤
│縣（市）支│ │
│行貸款審批│ │
│小組意見 │ 組長＿＿年＿＿月＿＿日 │
├─────┼───────────────────────────┤
│上級行貸款│ │
│審批小組意│ │
│ 見 │ 組長＿＿年＿＿月＿＿日 │
└─────┴───────────────────────────┘